Fizyoterapide Pertürbasyon

Pertürbasyona dayalı denge eğitimi, yaşlı yetişkinlerde, nörolojik ve vestibüler rahatsızlığı olanların rehabilitasyonunda ve düşmeleri önlemenin bir yolu olarak kullanılabilir ayrıca elit sporcuların yaralanmalardan kaçınmasına ve uygulanan rehabilitasyonu hızlandırmaya da yardımcı olabilir.

Pertürbasyon teorisi tam olarak çözümlenemeyen bir problemin, bu probleme bağlı başka bir problemden yola çıkılarak yaklaşık bir çözüm elde etmek adına matematiksel metotları öne süren bir teoridir.

Rehabilitasyonda pertürbasyon tanımı ise içsel veya dışsal mekanizmalar ile biyolojik sistem fonksiyonunun değişmesi, normal hareketin ve dengeli postürün bozulması olarak tanımlanmakta yani bir sistemin, hareket eden nesnenin veya sürecin normal veya normal durumundan veya yolundan, bir dış etkinin etkisi ile gerçekleşen sapmadır.

Pertürbasyona dayalı denge eğitiminin (PBT) veya diğer adı ile reaktif denge eğitiminin (RBT) amacı ise paralizi, yaşlanma veya spor gibi koşullar nedeniyle dengeyi bozabilecek herhangi bir duruma vücudun tepkisini ayarlamak için uyaranlar ve egzersizler uygulanmasıdır.

Pertürbasyonun Kullanımı ve Uygulaması

Yürüme tekrarlayıcı ekstremite hareketleri ile, vücut stabilizasyonunu koruyarak, bedenin ileri taşınması olarak tanımlanabilir.

Bilindiği üzere insanoğlu bipedal döngüsel yürüme tarzıyla hareket etmektedir. Tekrarlanan döngülerin değişkenliği ise değişen çevreden ve biyolojik sistemlerin doğuştan lineer olmayan gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Yürüme işlevi karmaşık davranışsal bir durumdur. Adım-adım/zaman serileriyle veya basınç merkezlerinin (COP=center of pressure) dinamikleriyle ölçülebilmektedir. Bu durum yüksek oranda, kalp atışının doğasına benzeyen değişken dalgalanmaları olan fizyolojik bir süreç olarak değerlendirilebilir ve matematiksel kaosa benzetilebilir.

Uzun yıllar yürüme, üst düzey kognitif katılımın minimal olduğu, otomatik bir süreç gibi düşünülmüş ancak yürümenin sadece motor kontrol ile gerçekleşmediği ve yürüme sırasında yapılan ikili görevlerde, beklenilmeyen değişikliklerin adaptasyonu sağlamada üst düzey kognitif ve kortikal kontrol mekanizmalarının devreye girdiği günümüzde kanıtlanmıştır. Prefrontal korteksin, premotor bölgeleri yönettiği ve hareket planlamasından, hedef odaklı davranıştan, hız stratejisinden, karar vermekten sorumlu olduğu belirlenmiştir. Özetle yürüme hem motor hem de kognitif bir süreci içermektedir.

Yürüme dengesi için gerekli santral organizasyon ile sağlanan kas aktivitesi paternleri alınan duyusal bilgi, destek alanı koşulları, biyomekanik kısıtlılıklar, davranışa yönelik hedefler ve öğrenme temelinde oluşur. Feed-forward/Anticipatory ve reaktif postural kontrol mekanizmaları bunun için çalışır. Feed forward öğrenilmiş ve tahmin edilebilir alanlarda düzenlemeleri sağlarken, reaktif postural kontrol mekanizması öngörülemez alanlarda alınan duyusal geri dönüşlerle cevap oluşturmada gerekli bir mekanizmadır.

Reaktif postüral kontrol tepkisi, dengeyi korumak için beklenmeyen postüral pertürbasyon tarafından başlatılan ve örneğin bir kayma veya bir tökezlemeyi takip eden bir kompansatuar adım gibi pratikle geliştirilebilen otomatik bir “refleks benzeri” tepkidir.

Reaktif cevaplar yürüme sırasında meydana gelen beklenmedik uyaranlara karşı gelişir. Güvenli ortamlarda yapılan pertürbasyon çalışmaları nerdeyse düşme (near-fall) durumlarında ortaya çıkan motor yanıtların ve günlük hayattaki reaktif denge kontrolünün de gelişmesini sağlar.

Pertürbasyon uygulamasının yürüme eğitiminde yaşadığımız ortama benzerlik açısından en uygun ortamı yaratmada yardımcı olduğu ve problem çözmeyi uyardığı son yapılan araştırmalarda görülmektedir.

Kişilerin denge sınırlarında istemli kontrolleri önemli olmakla birlikte, fonksiyonel aktiviteler sırasında düşmelerin en önemli nedenlerinden biri dış bozulmalardan kaynaklanan öngörülemeyen değişimlerdir.

Çoğunlukla düşme kayma veya takılma gibi beklenmedik pertürbasyonlar sonucu denge kaybı gelişmektedir.

Geleneksel fizyoterapi esas olarak proaktif eğitime (kendi kendine başlatılan eylemler) dayanmaktadır. Klinik araştırmalar, proaktif eğitime ilave olarak reaktif eğitimin de hedeflenmesi gerektiğini göstermiştir.

Çoğu düşme önleyici programlar (voluntary movements) istemli hareketleri geliştirmeye yöneliktir ve istemli egzersizler ile postüral düzeltme çalışmaları yapılır ancak reaktif denge cevapları beklenmeyen denge kayıpları ile ortaya çıkmaktadır.

Denge çalışmaları yaşlılarda daha çok istemli kontrol üzerine yapılmaktadır, ancak reaktif postüral cevaplar istemli kontrol altında değildir bu nedenle pertürbasyon çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Reaktif Denge Eğitimi (RBT) bir egzersiz türüdür. RBT, birisi dengesini kaybettiğinde ortaya çıkan belirli reaksiyonların kontrolünü geliştirir ve düşmeleri önlemektedir. RBT tüm vücut hareketlerini içerir ve bu hareketlerin yürüme gibi diğer egzersizlere benzer faydaları vardır ve zamanla bir kişinin gücünü ve kondisyonunu iyileştirebilir. RBT, fiziksel sağlığın birçok yönünü aynı anda iyileştirme potansiyeline sahiptir.

RBT Nasıl Çalışır?

Reaktif denge eğitimi, müdahalelerde görülen bozulmaları içerir.

Fizyoterapistler, bir hastayı kasıtlı olarak zorlu bir deneyime maruz bırakarak ve zaman içinde bu zorluğu aşamalı olarak artırarak uygulama yapmalı ve hastaya bir kuvvet uygulamalıdır. Kuvvetler dahili veya dıştan bir kuvvet olabilir ve bunlar hastanın kütle merkezini etkiler. Egzersizin amacı, hastada düşmeyi önlemek için kütle merkezini destek tabanı içinde tutacak bir strateji yürütmesini gerektiren bir yoğunluk düzeyinde instabilite yaratmaktır. Egzersizlerde amaç genellikle, düşmeyi önlemektir. Verilen beklenmedik fiziksel uyarının, dinamik aktivite sırasında hastanın kütle merkezinin yeterli kontrolünü sağlayacak şekilde tutarlı yanıt verebilecek duruma gelene kadar tekrar tekrar uygulanmasını gerektirir.

RBT’nin Dört Önemli Yönü

1. İç karışıklıklar

Hasta beklenen bir aktiviteyi gerçekleştirirken ve kütle merkezlerini yeterince kontrol edemediği durumda iç pertürbasyonlar meydana gelir. Hastada 

1. i) kontrol eksikliği
2. ii) zayıf koordinasyon

iii) kütle merkezi farkındalığının eksikliği

1. iv) kütle merkezinin destek tabanının dışına çıkmasına yol açacak motor tepki eksikliği olabilir.

2. Dış karışıklıklar

Dış pertürbasyonlar, iç pertürbasyonlardan farklıdır. Dışsal bir bozulma, kişinin dışındaki ortamda, bir kuvvete neden olan, kütle merkezine etki eden, kütle merkezinin hareket etmesine ve stabilite sınırlarına ulaşmasına veya bu sınırların aşılmasına neden olan karışıklıklardır.

3. Postüral kontrol

Postüral kontrol, vücudun herhangi bir durumda dengeyi koruma yöntemidir. Beklenen ve beklenmeyen olaylara yeterince yanıt vermek için esnek, otomatik bir sistem gerektirir. Hem ileri besleme mekanizmalarını hem de reaktif stratejileri içerir. Başarılı postüral kontrol, somatosensoriyel sistem, vestibüler sistem, görsel sistem ve nöromüsküler sistem gibi çeşitli sistemlere dayanır.

4. Denge kontrolü

Denge kontrolü, basitçe vücudun kütle merkezini destek tabanı içinde tutma yeteneğidir. Bir kişinin kütle merkezi destek tabanının dışına düştüğünde bir düşüş meydana gelir ve reaktif bir strateji yoktur. Biyomekanik olarak düşme olayına kütle merkezinin bozulması da denilebilir. Kütle merkezi artık destek tabanına göre sabit bir konumda değildir. 

 

RBT uygulamaya dahil edildiğinde birkaç şeyi hatırlamak önemlidir. Aktivite, hastanızı düşmeyi önlemek için tepki vermeye zorlayacak bir yoğunluk düzeyinde olmalıdır. Faaliyetler, iç veya dış karışıklıkları içermeli ve aşamalı olarak artan seviyede zorlayıcı olması gerekir. Hastanız yeterince yanıt verene kadar hastanıza aktivitenin tekrar tekrar sunulması gerekir. Hasta, yanıtı önceden planlamak için durumu tahmin etmemeli ve düşmeyi önlemek içinde bir adım atma stratejisi gerçekleştirerek ağırlık merkezini stabilitenin dış sınırlarına doğru hareket ettirmesini öğrenmelidir.

Sonuç olarak RBT, beklenmeyen durumları içerir ve yaşam boyu hastalarda düşmeleri önlemek için etkili bir stratejidir.

Pertürbasyon eğitimi, propriyosepsiyon becerilerini yeniden oluşturmak için uygun beyin merkezlerini devreye sokar ancak her hasta için pertürbasyon eğitimi endike değildir. Mansfield’e göre akut travması olup belli bir düzeyin üzerinde bilişsel bozuklukları olan, şiddetli osteoporozu ve ağırlık taşıma kısıtlamaları olan kişilere bu eğitim uygulanmamalıdır.

Son dönemde yeni rehabilitasyon uygulamalarından olan pertürbasyon uygulaması ise hem mobilizasyona, hem de kognitif süreçlere sağladığı katkılardan dolayı birçok hastalığın rehabilitasyon süreci ve yönetilmesi ile ilgilenen medikal cihaz endüstrisi tarafından innovatif rehabilitasyon ürünlerine adapte edilmeye çalışılmaktadır.

Pertürbasyonun adapte edilen başlıca klinik uygulamaları vestibüler sistem bozukluklarının neden olduğu rahatsızlıklar yani vestibüler rehabilitasyonda, inme, kafa travması, omurilik yaralanması, multiple skleroz, serebral palsi, parkinson, periferik sinir yaralanmaları gibi nörolojik rehabilitasyonda, kas, tendon ve ligaman yaralanmaları, eklem cerrahisi, kırık, ampütasyon, protez ve kas güçsüzlüğü gibi ortopedik rehabilitasyonda ve de yaşlanmaya bağlı olarak görülen düşmelerde yani geriatrik rehabilitasyon olarak sıralayabiliriz.

Nörorehabilitasyonda Pertürbasyon

Nörolojik rehabilitasyonda uygulanan farklı yöntemler inme, multipl skleroz, parkinson, serebral palsi ve bunun gibi birçok farklı hastalıklardan etkilenmiş kişilerin engellilik ve özürlülüklerini azaltmada, dolayısıyla da bağımsızlıklarını kazanmada çok önemli bir rol üstlenmektedirler.

Günümüzde fizyoterapistlerin genel yaklaşımları ise hastalara yönelik tedavi planı oluştururken tek bir rehabilitasyon programı yerine, farklı olanların içinden değişik elemanları kombine olarak kullanmak şeklindedir. Hastaların tedavi yanıtları değişik tekniklere göre farklılık göstermekte, hatta aynı hastanın inme sonrası süreçteki değişik zamanlarında dahi farklılıklar görülmektedir. Yapılan çalışmalara göre herhangi bir yöntemin diğerine göre üstünlüğü ortaya konmamış olup tercih edilen tekniklerin tek başına veya kombine olarak kullanılması etkili olabilmektedir.

Pertürbasyon temelli denge eğitiminin nörolojik bozukluğa sahip kişilerde pozitif etkilerinin olduğu bilinmektedir. Pertürbasyon çalışmaları ile nöromotor sistemde gerekli nörofizyolojik değişimlerin ve duyu-motor becerilerin uyarımı yapılmakta ve böylece düşmelerin önlenmesi hedeflenmektedir.

Felçli bireyler, aynı yaştaki bireylere göre daha sık düşer. Birçoğu düşmelerin çok faktörlü doğasına odaklansa da, temel sorun muhtemelen bir bireyin denge kaybından kurtulmak için tepkiler oluşturma yeteneğidir. Dengeyi geri kazanmaya yönelik adım atma reaksiyonları, toparlanmayı dengelemek için özellikle önemlidir ve felçli bireyler, denge kaybının ardından düşmeyi önlemek için bu tepkileri uygulamada güçlük çeker.

Felç şiddeti, yaş, fonksiyonel denge ve günlük yürüme aktivitesi kontrol edildiğinde artan düşme oranları ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu artık ispatlanmıştır. Spesifik olarak, her iki uzvun instabiliteye yanıt verme kapasitesi, artan düşme riski ile ilişkilidir. Onun için düşmeyi önlemeye yönelik inme sonrası rehabilitasyon stratejilerinin instabiliteye verilen yanıtların eğitilmesi ya da pertürbasyon uygulamaları özellikle etkilenen uzuvdaki kontrolsüz durumun iyileşmesinde önemli katkı sağlayacaktır.

Telafi edici adım atma reaksiyonları, postüral bir bozulmanın ardından düşmeyi önlemek için önemli tepkilerdir. Örneğin inme sonrası hemiparezisi olan kişilerde, adımlama reaksiyonlarının başlatılması ve yürütülmesi gecikir ve sıklıkla, daha fazla etkilenen uzuv ile bu adımları başlatamadıkları görülür. Pertürbasyon eğitim sonrası vakalarda kompansatuar adım reaksiyonlarında adaptasyon yeteneklerinde artmalar ayrıca postüral stabiliteyi geliştirdiği, düşme riskini azalttığı ve fonksiyonel performansı arttırdığı da görülmüştür.

Reaktif denge tepkileri, düşmeyi önlemek için kritik öneme sahiptir. Pertürbasyona dayalı denge eğitimi (PBBT), yaşlı yetişkinler ve Parkinson hastalığı olan kişilerde düşme riskini azalttığı, yine aynı grup hastalarda pertürbasyon temelli yapılan treadmill çalışmalarında yürüme ve postural stabilite gibi motor semptomlarda gelişmeler sağlandığı görülmüştür.

Ortopedik Rehabilitasyonda Pertürbasyon

Rehabilitasyon, hasta yönetimi ve proprioseptif eğitime verilen önemin artmasıyla gelişmeye devam etmektedir. Propriosepsiyon, eklem hareketi (kinestezi) ve eklem pozisyonu hissini kapsayan duyusal dokunma modalitesinin özel bir varyasyonu olarak tanımlanabilir. Çok sayıda araştırmacı, beyin ve omurilik yollarına afferent geri bildirimin deri, eklem ve kas mekano reseptörleri tarafından aracılık edildiğini gözlemlemiştir. Rehabilitasyon programında bağ yaralanması, cerrahi müdahale ve proprioseptif aracılı aktivitelerin etkilerinin incelenmesi, motor kontrolden sorumlu bu sistemin karmaşıklığının anlaşılmasını sağlar. Bu nöromüsküler geri besleme mekanizmasının yaralanma ve anormallikler ile kesintiye uğradığı cerrahi müdahale ve rehabilitasyon sonrası restorasyona yaklaştığı görülmektedir. Rehabilitasyon programları, spinal refleksler, bilişsel programlama ve beyin sapı aktivitesi olarak üç motor kontrol seviyesine de hitap eden proprioseptif bir bileşen içerecek şekilde tasarlanmalıdır. Dinamik eklem ve fonksiyonel stabiliteyi desteklemek için böyle bir program şiddetle tavsiye edilir. Şimdiye kadar, propriosepsiyonun temel bilim ve klinik uygulamasına ilişkin mevcut bilgiler, spor hekimliği mesleğini nihai amacı olan işlevi geri kazanmaya bir adım daha yaklaştırmıştır.

Lateral ayak bileği burkulmaları (LAS), atletizm ve günlük aktivitede sık görülen yaralanmalardır. Çoğu konservatif tedavi ile çözülse bile diğerleri hem bağ gevşekliği gibi mekanik hem de nöromüsküler bozukluğunda eşlik ettiği işlevsel olanlar kalıcı ağrı, güçsüzlük ve dengesizlikle ilişkili olarak kronik ayak bileği instabilitesine (AI) dönüşebilir. AI’daki baskın teori, yaralanmadan kaynaklanan kapalı döngü (geri bildirim/refleksif) nöromüsküler kontrolü etkileyen, eklem duyusunun algılanmamasıdır ancak son araştırmalar bu teoriyi sorgulamıştır. AI gelişiminin arkasındaki nöromüsküler mekanizmalar hakkında çok az şey bilinmektedir. Mevcut araştırmalara ve makul spekülasyonlara dayanarak, dinamik eklem stabilitesinin korunması için açık döngülü (ileri beslemeli/beklenen) nöromüsküler kontrolün, öncelikle propriosepsiyona dayanan kapalı döngü kontrol sistemlerinden daha önemli olabileceği görülmektedir. Bu nedenle, hasta rehabilitasyon şemalarına pertürbasyon aktivitelerinin dahil edilmesi, bu açık döngü kontrol mekanizmalarını geliştirmede fayda sağlayacağı düşünülmektedir.

Sporcularda ön çapraz bağ yaralanmalarında cerrahi sonrası quadriceps kasında güçsüzlük, asimetrik hareket paternleri ve diz fonksiyonunda azalma görülmektedir. Yapılan pertürbasyon çalışmaları ile ekstremite simetrisi ve diz fonksiyonlarının arttırılması ve böylece ikinci bir ön çapraz bağ yaralanması riskinin azaltılması hedeflenmektedir. Yapılan çalışmalarda cerrahi öncesi rehabilitasyonda kuvvetlendirme egzersizlerine ilave olarak pertürbasyon egzersizlerinin de eklenmesinin cerrahi sonrası yalnızca kuvvetlendirme çalışmaları yapmış gruba göre yürüme sırasında daha iyi diz simetrisinin, dinamik stabilizasyonun sağlanmasına, normal hareket paternlerinin geri kazanımına ve dizin fonksiyonel performansının gelişimini sağladığı görülmüştür.

Akut, tek taraflı ACL rüptürü olan kişilere 10 seanslık pertürbasyon eğitimi uygulanıp hareket analizi ve elektromiyografik veriler, pertürbasyon eğitiminden önce ve sonra hareketli bir platformda yürürken toplanmıştır. Eğitimden önce, hastalar yaralanma olmayan deneklere göre daha yüksek ko-kontraksiyon indekslerine ve daha düşük pik diz fleksiyon açılarına sahipken eğitim sonrası, duruş sırasında ko-kontraksiyon indekslerinde azalma ve artmış diz fleksiyon açıları ile hareket kalıpları, yaralanması olmayan deneklerinkine daha çok benzerlik göstermiştir.

Fiziksel olarak aktif bireylerde ameliyatsız ön çapraz bağ rehabilitasyon programlarında pertürbasyon eğitiminin yüksek seviyeli fiziksel aktiviteye geri dönmeye yardımcı olduğu, atletik katılım sırasında sürekli diz çökme atakları riskini azalttığı ve fonksiyonel kapasiteyi daha uzun süre ile korunabilmesine yardımcı olduğu görülmüştür.

Elit kayak atlayıcılarında beklenmedik yüzey pertürbasyonlarının üstün denge performansına, agonist- antagonist proksimal postüral kas gruplarında daha fazla resiprokal kasılmalara ve otomatik postüral tepkiler sırasında distal postüral kaslarda kontrol bireylere göre daha fazla birlikte kasılma örüntülerini sağladığı görülmüştür. Bu da pertürbasyon uygulamasının efektif denge gerektiren sporlarda ve rehabilitasyonda faydalı olacağının farklı bir göstergesidir.

İnsan koşusu sırasında da beklenmeyen bir zamanda uygulanan mekanik pertürbasyon karşısında tedirginlik yaşanıp sonrasında koşuya devam edildiği gözlemlenmiştir. Önemli bir nokta pertürbasyon sonrası deneklerin tökezlemeyi önlemek ve koşunun aynı hızda devam etmesi için diğer adım parametrelerini ayarlayarak adım uzunluğunu ve adım süresini mümkün olduğunca sabit tutmaya çalışmalarıdır.

Vestibüler Rehabilitasyonda Pertürbasyon

Vestibüler disfonksiyonu olan bireylerde vestibüler bilgi işlemlemesi yetersiz olduğu için internal ve eksternal uzaysal temsillerin oluşumu da etkilenebilmektedir. Bu durum denge ve hareket bozukluklarına neden olabilmektedir. Vestibüler disfonksiyonu olan bireyler hareketlerini kendileri kısıtlayarak denge deneyimlerini de azaltmaktadır. Santral sinir sistemi vestibüler sistem üzerinden gelen girdileri beklenen girdi ve gelen duyusal bilgi olarak karşılaştırır, ancak vestibüler disfonksiyon durumunda beklenen ve gelen girdiler birbirini karşılamamaktadır. Tipik vestibüler rehabilitasyon programlarında çoklu tekrarlar ile hareket adaptasyonu oluşur, böylece birey kendini hareket boyunca daha stabil hisseder. Bu sistemin yanında beklenmedik denge kayıplarına karşı ise reaktif denge sistemi düzeltmeleri sağlanmalıdır. Yapılan çalışmalarda vestibüler rehabilitasyona ilave olarak pertürbasyon uygulamalarının yapıldığı bireylerde tek başına vestibüler rehabilitasyon uygulanan bireylere göre aktivite katılımının daha çok arttığı ve düşme riskinin azaldığı ve bu durumun pertürbasyon uygulamaları sırasında yaratılan denge kayıpları ve düşmeye yakın deneyimler sayesinde hızlı adaptif cevap oluşumunu ve internal-eksternal uzaysal temsilllerin gelişimini desteklediği düşünülmüştür.

Kronik vestibüler disfonksiyonu olan kişilerde platform tilt pertürbasyonunun günlük yaşam aktiviteleri, yürüyüş ve baş dönmesi üzerindeki etkilerini incelendiğinde yüzey tilt pertürbasyon eğitimi, tek başına vestibüler egzersizlere göre aktiviteler ve katılım seviyelerindeki yetenekleri geliştirmede daha etkili olduğu gözlemlenmiş ayrıca tilt pertürbasyon eğitiminin düşme riskini azalttığı dinamik yürüyüş indeksi ( dynamic gate index DGI ) tarafından gösterilmiştir.

Geriatrik Rehabilitasyonda Pertürbasyon

Yürüme ve dengenin yaşa bağlı olarak bozulması düşme riskini artırır. Yakın zamana kadar, çoğu düşme önleme eğitim programı, yürürken pertürbasyon eğitimini içermemekte ve bu nedenle yürüyüş sırasında postüral iyileşme reaksiyonlarının eğitiminin önemi göz ardı edilmişti.

Yürüme sırasında beklenmedik denge bozulmalarını birleştiren yenilikçi Denge Ölçümü ve Pertürbasyon sistemini (BaMPer sistemi) kullanılarak yeni bir eğitim programında bağımsız yaşlı erişkinlerde yürürken pertürbasyon eğitiminin denge ve istemli adım işlevleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amaçlanmış ayrıca bu program ile ayakta dururken ve gönüllü adım atma sırasında dengeyi iyileştirebileceğini, düşme korkusunu azaltabileceği öngörülmüştür. 57 yaşlı kişiden oluşan randomize kontrollü çalışmada müdahale grubu, üç ay boyunca, koşu bandı yürüyüşü sırasında beklenmedik pertürbasyonları içeren 24 seans eğitim verilmiştir. Antrenman sırasındaki pertürbasyonların seviyesi, hastanın yürüme sırasındaki beklenmedik denge pertürbasyonları ile baş etme becerilerine göre ayarlanmıştır. Kontrol grubunda ise yürürken herhangi bir pertürbasyon olmaksızın ikili görev egzersizlerini içeren benzer bir müdahale uygulanmıştır. Dik durmada ML sallanması, AP sallanması, sallanma hızı ve sallanma alanı ve tekli ve ikili görev koşullarında adım reaksiyonu ve adım süreleri, istemli adımlarda postüral stabilite, antrenmandan önce ve sonra bir kuvvet plakası (Kistler Ltd) kullanılarak değerlendirilmiştir. Tedavi seansları sonrası yapılan değerlendirmeler sonunda deney ve kontrol grubu denekleri arasında önemli bir gelişme olduğunu göstermiştir. Deney grubu, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, özellikle gözler kapalı durumdaki postüral salınım parametreleri ve hem tekli hem de ikili görev koşullarında gönüllü adım yürütme sürelerinde önemli bir gelişme görülmüştür. Ayrıca yaşlı erişkinlerde artan düşme ve yaralanma riski ile ilişkili olduğu bulunan parametreler olan denge kontrolünün birkaç belirtecini iyileştirebileceği belirlenmiştir. Yürürken beklenmedik denge bozulmalarını içeren özel ve kişiye özel olarak uyarlanmış bir eğitim programı kullanılarak önemli faydaların elde edilebileceği sonucuna varılmıştır.

Mansfield ve arkadaşlarının pertürbasyon temelli denge eğitim programının yaşlı yetişkinlerde telafi edici basamak ve kavrama reaksiyonlarına etkisini araştırdıkları randomize kontrollü çalışmada yakın zamanda düşme öyküsü veya kendi bildirdiği dengesizlik öyküsü olan 30 yaşlı yetişkin (64-80 yaş arası) değerlendirmeye alınmış; katılımcılar, 6 haftalık pertürbasyon temelli (hareket platformu) bir denge eğitim programı veya esneklik ve gevşeme eğitimi içeren 6 haftalık bir kontrol programı almak üzere rastgele seçilmiştir. Pertürbasyon temelli programda hedeflenen denge reaksiyonları: (1) çok adımlı reaksiyonlar, (2) ön-arka pertürbasyonları takiben ekstra lateral adımlar, (3) lateral pertürbasyonları takiben ayak çarpışmaları ve (4) kavrama reaksiyonlarını tamamlama süresi olarak belirlenmiştir. 6 hafta sonunda sonuçlar kontrol programıyla karşılaştırıldığında, pertürbasyona dayalı eğitim, çok adımlı reaksiyonlarda, ayak çarpışmalarının sıklığında ve trabzan temas süresinde istatistiksel olarak önemli ölçüde azalmalara yol açtığı göstermiştir. Bu da pertürbasyon temelli eğitimin, yaşlı yetişkinlerin dengelerini kaybettiklerinde düşmelerini önleme yeteneklerini geliştirmek için etkili bir müdahale yöntemi olacağının göstergesidir.

Chung Pai ve arkadaşlarının 2014 de yaşlı yetişkinler üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada tek bir seans tekrarlanan kaymaya maruz kalmanın yani pertürbasyon uygulamasının, yaşlı yetişkinler arasında laboratuvar kaynaklı düşmelerin %40’ından fazlasını azaltabileceğini göstermiştir. Bir gruba 24 adet beklenmedik tekrarlayan pertürbasyon uygularken, kontrol grubuna ise sadece 1 pertürbasyon uygulanan 10 seanslık eğitim verilmiştir. 1 yıllık takip sonrasında pertürbasyon uygulama grubunda düşme riskinin %34 den %15 e düştüğü yani pertürbasyon eğitimi almayanların alanlara kıyasla 2.3 kat daha fazla düşme olasılığı olduğu görülmüştür.

Hiroyuki ve arkadaşları fiziksel engelli yaşlılarda iki taraflı ayrılmış bir koşu bandı kullanarak pertürbasyon uygulayan bir yürüyüş egzersizinin etkilerini araştırmıştır. Girişim öncesi ve sonrası 6 aylık süreçte düşme sayısı ve ilk düşme zamanı, denge ve yürüme fonksiyonları ve reaksiyon sürelerini değerlendirmişlerdir. Koşu bandı egzersiz grubu, normal egzersiz grubu ile karşılaştırıldığında denge ve reaksiyon süresinde önemli bir gelişme göstermiş koşu bandı egzersiz grubundaki düşme sayısı, normal egzersiz grubuna göre %21 daha düşük bulunmuştur.

Lurie ve arkadaşları randomize olarak çok merkezde yürüyüş / denge eğitimi için sevk edilen yüksek düşme riski taşıyan 65+ yaş 506 hastayı tarayarak yüzey pertürbasyon eğitiminin etkinliğini değerlendirmiştir. Yüksek riskli yaşlı yetişkinlerin koşu bandında yürüdüğü 2020 tarihli bu araştırmada, PBT’nin düşme riskleri üzerinde önemli bir etkisi olmadığı görülse de, eğitimin düşmeye bağlı yaralanmaları önlemede çok büyük bir rol oynadığı sonucuna varılmıştır. Araştırmacılar, terapinin insanların büyük düşüşler yaşamasını engellediğini (küçük düşmelerin aksine) veya onları dengelerini kısmen kurtarmak için daha iyi donatarak daha kontrollü bir düşüşle sonuçlandığını ileri sürmüşlerdir.

Mansfield ve arkadaşları 2010’da yaptıkları çift kör, randomize, kontrollü bir çalışmada denge kaybının yaşlanmanın normal bir parçası olduğunu ve de PBT’nin yaşlı yetişkinlerin düşme riskini önemli ölçüde azalttığını için 65 yaş üstü herkes için de faydalı olduğunu söylemiştir.

Yaşlı yetişkinlerde düşme insidansı, pertürbasyonlardan daha iyi kurtulmayı veya bunlara uyum sağlamayı öğrenerek azaltılabilir. Pavol ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada ilk pertürbasyonda genç yetişkinlerden daha fazla yaşlıların düştüğü (%73’e karşı %28; p < .001), tekrarlanan pertürbasyonlarda ise düşme insidansı her iki yaş grubunda da benzer oranlarda azaldığı (%20’ye karşı %2) gözlemlenmiştir. Başarılı iyileşme sırasında ileri ve geri adım atma tekrar pertürbasyona maruz kalma ve uyum sağlamakla değişmiş ancak yaş grupları arasında farklılık görülmemiştir. Sonuç olarak yaşlı yetişkinlerin beklenmedik bir pertürbasyona maruz kalmaları daha olasıdır, ancak tekrarlanan maruziyetlerde sağlıklı genç ve yaşlı yetişkinler benzer bir oranda düşmekten kaçınmayı hızla öğrenir. Sağlıklı yaşlı yetişkinler, tekrarlanan maruz kalma yoluyla bir pertürbasyondan daha iyi kurtulmayı veya buna uyum sağlamayı öğrenme konusunda tamamen yetenekli oldukları görülmüştür.

Pertürbasyon Öncesi Değerlendirme

Yeni hasta için, fizyoterapistin mevcut seviyesini, sağlık ve performans hedeflerini dikkate alan bir başlangıç planı oluşturması gerekir. Hem etkili hem de güvenli bir egzersiz programı oluşturmak için değerlendirmelerle başlamak önemlidir. Kas dengesizlikleri, postüral kontrol ve denge seviyesi önemlidir. Bu değerlendirmelerin sonuçları, tek başına veya birlikte, pertürbasyon tekniklerinin ilk kullanımına rehberlik edecektir.

Değerlendirme sonuçları zayıf hareketlilik, denge eksikliği ve/veya zayıf postürel dayanıklılık gösteriyorsa, çoğu durumda birincil amaç vücut kontrolü ve dayanıklılık ile daha iyi hareket açıklığı elde etmektir. Bu, aşırı aktif kaslara yönelik değerlendirmeye özel bir esneklik programı dahil edilerek yapıla bilinir. Esneklik planını stabiliteye dayalı bir güçlendirme programı ile tamamlamak, kas dengesini, propriosepsiyonu ve nöromüsküler verimliliği artıracaktır.

Pertürbasyona dayalı denge eğitiminin arkasındaki yol gösterici ilke basittir.

“Biraz başarısızlık iyidir.” Bu da kötü bir hayat tavsiyesi değildir. 

Kaynaklar

A Mansfield , J S Wong, W E McIlroy , L Biasin, K Brunton, M Bayley, E L Inness^, (2015) Do measures of reactive balance control predict falls in people with stroke returning to the community?, Physiotherapy.  Dec;101(4):373-80

Avril Mansfield, Amy L. Peters,Barbara A. Liu, Brian E. Maki, (2010); Effect of a Perturbation-Based Balance Training Program on Compensatory Stepping and Grasping Reactions in Older Adults: A Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, April 90 (4) 476-49.

Avril Mansfield, PhD, Elizabeth L. Inness, MSc, Jennifer S. Wong, Julia E. Fraser and William E. McIlroy, (2013); Is Impaired Control of Reactive Stepping Related to Falls During Inpatient Stroke Rehabilitation Neural Repair  27 (6) 526-533

Avril Mansfield, Jennifer S. Wong, Jessica Bryce, Svetlana Knorr, Kara K. Patterson, (2015), Does Perturbation-Based Balance Training Prevent Falls? Systematic Review and Meta-Analysis of Preliminary Randomized Controlled Trials, Physical Therapy, Volume 95, Issue 5, Pages 700–709

Avril Mansfield, Elizabeth L. Inness, Janice Komar, Louis Biasin, Karen Brunton, Bimal Lakhani and William E. McIlroy (2011) Training Rapid Stepping Responses in an Individual with Stroke . Physical Therapy 91 (6) 958-969

Bar-Haim S, Harries N, Hutzler Y, Belokopytov M, Dobrov I. (2013) Training to walk amid uncertainty with Re-Step: measurements and changes with perturbation training for hemiparesis and cerebral palsy. Disability and rehabilitation Assistive technology; 8(5):417-25.

Bar-Haim S, Harries N, Belokopytov M, Lahat E, Kaplanski J. (2008), Random perturbation: a potential aid in treatment of children with cerebral palsy. Disability and rehabilitation.;30(19):1420-8.

Bellows R, Wong CK. (2018), The effect of bracing and balance training on ankle sprain incidenceamong athletes: A systematic review with meta-analysis. International journal of sports physical therapy. Jun;13(3):379.

Cheng YS, Chien A, Lai DM, Lee YY, Cheng CH, Wang SF, Chang YJ, Wang JL, Hsu WL. (2020) Perturbation-Based Balance Training in Postoperative Individuals With Degenerative Cervical Myelopathy. Front Bioeng Biotechnol. Feb 20;8:108.PMID: 32154235; PMCID: PMC7044125.

Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, Celik A,.(2005),  Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. JCR: Journal of Clinical Rheumatology. Dec 1;11(6):303-10

Dobkin BH. (2004), Strategies for stroke rehabilitation. The Lancet Neurology.;3(9):528-36.

Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L., (2000), The Efficacy of Perturbation Training in Nonoperative Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation Programs for Physically Active Individuals, Phys Ther.;80:128–140

Gaßner H, Steib S, Klamroth S, Pasluosta CF, Adler W, Eskofier BM, Pfeifer K, Winkler J, Klucken J. (2019), Perturbation Treadmill Training Improves Clinical Characteristics of Gait and Balance in Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis.;9(2):413-426 PMID: 30958316

Gerards MH, Marcellis RG, Poeze M, Lenssen AF, Meijer K, de Bie RA., (2021),. Perturbation-based balance training to improve balance control and reduce falls in older adults–study protocol for a randomized controlled trial. BMC geriatrics. Dec;21(1):1-2.

Gregory M. Gutierrez, Thomas W. Kaminski, PhD, T. Douex, (2009), Neuromuscular Control and Ankle Instability, the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Vol. 1, 359-365, April

Gutierrez GM, Kaminski TW, Douex AT., (2009), Neuromuscular control and ankle instability. PM R. Apr;1(4):359-65. PMID: 19627919

Han, K, Ricard, & Fellingham, G.W., (2009), Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation for individuals with a history of ankle sprains. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy, 39 (4), 246–55.

Hausdorff JM, Yogev G, Springer S, Simon ES, Giladi N.,(2005), Walking is more like catching than tapping: gait in the elderly as a complex cognitive task. Experimental brain research.;164(4):541-8.

Hiroki Mani, Tatsuya Izumi , Tomoya Konishi, Mina Samukawa , Keizo Yamamoto , Kazuhiko Watanabe , Tadayoshi Asaka^, (2014), Characteristics of postural muscle activation patterns induced by unexpected surface perturbations in elite ski jumpers, J Phys Ther Sci.  Jun;26(6):833-9

Ilan Kurz^, Yoav Gimmon, Ronen Debi and Itshak Melzer Schwartz, (2016), Perturbation Training while Walking Improves Balance Control and Voluntary Stepping Parameters in Community Dwelling Elders: A Randomized Control Trial Kurz et al. BMC Geriatrics

Lowry KA, Brach JS, Nebes RD, Studenski SA, VanSwearingen JM.,(2012), Contributions of cognitive function to straight- and curved-path walking in older adults. Archives of physical medicine and rehabilitation.;93(5):802-7.

Lurie JD, Zagaria AB, Pidgeon DM, Forman JL, Spratt KF., (2013), Pilot comparative effectiveness study of surface perturbation treadmill training to prevent falls in older adults. BMC Geriatr; 13: 49.

M Scohier , D De Jaeger, B Schepens, (2012), Adjustments after an ankle dorsiflexion perturbation during human running, Gait Posture. Jan;35(1):29-35

Maki BE., (1997), Gait changes in older adults: predictors of falls or indicators of fear. Journal of the American Geriatrics Society.;45(3):313-20.

Michael J. Pavol,Eileen F. Runtz,Beatrice J. Edwards, Yi-Chung Pai, (2002); Age Influences the Outcome of a Slipping Perturbation during Initial But Not Repeated Exposures, J Gerontol A. Biol Sci Med Sci 57(8)

Mirelman A, Maidan I, Bernad-Elazari H, Nieuwhof F, Reelick M, Giladi N, et al., (2014), Increased frontal brain activation during walking while dual tasking: an fNIRS study in healthy young adults. Journal of neuroengineering and rehabilitation.;11:85.

Nawasreh Z, Logerstedt D, Failla M, Snyder-Mackler L., (2017), No difference between mechanical perturbation training with compliant surface and manual perturbation training on knee functional performance after ACL rupture. J Orthop Res. 2018 May;36(5):1391-1397. Epub  Nov 28. PMID: 29077216; PMCID: PMC5924420

Özsezikli B.A., Çetin G., Mengi M., Altan M., Metin G., Hanoğlu L., ( 2017 ), Possible Influence of Perturbation Implication, a Neurorehabilitation Model, On Brain Plasticity Using NIRS System, International Journal of Healthcare Sciences, Vol. 5, Issue 1, pp: (332-338)

Patricia A Winkler ¹, Barbara Esses, (2011), Platform tilt perturbation as an intervention for people with chronic vestibular dysfunction J Neurol Phys Ther.  Sep;35(3):105-15.

Rhon D, Deyle G, Gill N, Rendeiro D., (2013), Manual physical therapy and perturbation exercises in knee osteoarthritis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. Nov 1;21(4):220-8.

Rhon, D., et al., (2013), Manual physical therapy and perturbation exercises in knee osteoarthritis. Journal of Manipulative Therapy, 21 (4), 220–28.

Rupp T, Jubeau M, Millet GY, Wuyam B, Levy P, Verges S, et al., (2013), Muscle, prefrontal, and motor cortex oxygenation profiles during prolonged fatiguing exercise. Advances in experimental medicine and biology.;789:149-55.

Scott M. Lephart, Danny M. Pincivero, Jorge L. Giraido, and Freddie H. Fu, (1997), The Role of Proprioception in the Management and Rehabilitation of Athletic Injuries The American Journal of Sports Medicine Vo.25 No.1

Shapiro and Melzer, (2010) , Balance perturbation system to improve balance compensatory responses during walking in old persons Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 7:32

Shimada, Hiroyuki; Obuchi, Shuichi; Furuna, Taketo; Suzuki, Takao, (2004);New Intervention Program for Preventing Falls among Frail Elderly People: The Effects of Perturbed Walking Exercise Using a Bilateral Separated Treadmill, Am J Phys Med Rehabil 83:493–499

Shirley Handelzalts, Michal Kenner-Furman, Ganit Gray, Nachum Soroker, Guy Shani, Itshak Melzer, (2019), Effects of Perturbation-Based Balance Training in Subacute Persons With Stroke: A Randomized Controlled Trial, Neurorehabil Neural Repair.  Mar;33(3):213-224

Terese L Chmielewski ¹, Wendy J Hurd, Katherine S Rudolph, Michael J Axe, Lynn Snyder-Mackler, (2005), Perturbation training improves knee kinematics and reduces muscle co-contraction after complete unilateral anterior cruciate ligament rupture Phys Ther  Aug;85(8):740-9; discussion 750-4.

Vandenbossche J, Deroost N, Soetens E, Coomans D, Spildooren J, Vercruysse S, et al., (2012), Freezing of gait in Parkinson’s disease: disturbances in automaticity and control. Frontiers in human neuroscience.;6:356.

Yi-Chung Pai,Tanvi Bhatt,Feng Yang, Edward Wang, (2014),  Perturbation Training Can Reduce Community-Dwelling Older Adults’ Annual Fall Risk: A Randomized Controlled Trial, J Gerontol A Biol Sci Med Sci.  Dec; 69(12): 1586–1594

Yogev-Seligmann G, Hausdorff JM, Giladi N., (2008), The role of executive function and attention in gait. Movement disorders : Official journal of the Movement Disorder Society.;23(3):329-42; quiz 472.

White K, Di Stasi SL, Smith AH, Snyder-Mackler L., (2013), Anterior cruciate ligament- specialized post-operative return-to-sports (ACL-SPORTS) training: a randomized control trial. BMC Musculoskelet Disord. Mar 23;14:108. PMID: 23522373; PMCID: PMC3617067

Wikipedia.org. Pertürbasyon Teorisi 2015 [updated 10 Ağustos 2015 ]. Available from: https://tr.wikipedia.org/wiki/Pert%C3%BCrbasyon_teorisi.

Winkler PA, Esses B., (2011), Platform tilt perturbation as an intervention for people with chronic vestibular dysfunction. J Neurol Phys Ther. Sep;35(3):105-15 PMID: 21934371