Nörorehabilitasyonda Pertürbasyon

Nörolojik rehabilitasyonda uygulanan farklı yöntemler inme, multipl skleroz, parkinson, serebral palsi ve bunun gibi birçok farklı hastalıklardan etkilenmiş kişilerin engellilik ve özürlülüklerini azaltmada, dolayısıyla da bağımsızlıklarını kazanmada çok önemli bir rol üstlenmektedirler. Günümüzde fizyoterapistlerin genel yaklaşımları ise hastalara yönelik tedavi planı oluştururken tek bir rehabilitasyon programı yerine, farklı olanların içinden değişik elemanları kombine olarak kullanmak şeklindedir. Hastaların tedavi yanıtları değişik tekniklere göre farklılık göstermekte, hatta aynı hastanın inme sonrası süreçteki değişik zamanlarında dahi farklılıklar görülmektedir. Yapılan çalışmalara göre herhangi bir yöntemin diğerine göre üstünlüğü ortaya konmamış olup tercih edilen tekniklerin tek başına veya kombine olarak kullanılması etkili olabilmektedir. Pertürbasyon temelli denge eğitiminin nörolojik bozukluğa sahip kişilerde pozitif etkilerinin olduğu bilinmektedir. Pertürbasyon çalışmaları ile nöromotor sistemde gerekli nörofizyolojik değişimlerin ve duyu-motor becerilerin uyarımı yapılmakta ve böylece düşmelerin önlenmesi hedeflenmektedir. Felçli bireyler, aynı yaştaki bireylere göre daha sık düşer. Birçoğu düşmelerin çok faktörlü doğasına odaklansa da, temel sorun muhtemelen bir bireyin denge kaybından kurtulmak için tepkiler oluşturma yeteneğidir. Dengeyi geri kazanmaya yönelik adım atma reaksiyonları, toparlanmayı dengelemek için özellikle önemlidir ve felçli bireyler, denge kaybının ardından düşmeyi önlemek için bu tepkileri uygulamada güçlük çeker. Felç şiddeti, yaş, fonksiyonel denge ve günlük yürüme aktivitesi kontrol edildiğinde artan düşme oranları ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu artık ispatlanmıştır. Spesifik olarak, her iki uzvun instabiliteye yanıt verme kapasitesi, artan düşme riski ile ilişkilidir. Onun için düşmeyi önlemeye yönelik inme sonrası rehabilitasyon stratejilerinin instabiliteye verilen yanıtların eğitilmesi ya da pertürbasyon uygulamaları özellikle etkilenen uzuvdaki kontrolsüz durumun iyileşmesinde önemli katkı sağlayacaktır. Telafi edici adım atma reaksiyonları, postüral bir bozulmanın ardından düşmeyi önlemek için önemli tepkilerdir. Örneğin inme sonrası hemiparezisi olan kişilerde, adımlama reaksiyonlarının başlatılması ve yürütülmesi gecikir ve sıklıkla, daha fazla etkilenen uzuv ile bu adımları başlatamadıkları görülür. Pertürbasyon eğitim sonrası vakalarda kompansatuar adım reaksiyonlarında adaptasyon yeteneklerinde artmalar ayrıca postüral stabiliteyi geliştirdiği, düşme riskini azalttığı ve fonksiyonel performansı arttırdığı da görülmüştür. Reaktif denge tepkileri, düşmeyi önlemek için kritik öneme sahiptir. Pertürbasyona dayalı denge eğitimi (PBBT), yaşlı yetişkinler ve Parkinson hastalığı olan kişilerde düşme riskini azalttığı, yine aynı grup hastalarda pertürbasyon temelli yapılan treadmill çalışmalarında yürüme ve postural stabilite gibi motor semptomlarda gelişmeler sağlandığı görülmüştür.

Ortopedik Rehabilitasyonda Pertürbasyon

Rehabilitasyon, hasta yönetimi ve proprioseptif eğitime verilen önemin artmasıyla gelişmeye devam etmektedir. Propriosepsiyon, eklem hareketi (kinestezi) ve eklem pozisyonu hissini kapsayan duyusal dokunma modalitesinin özel bir varyasyonu olarak tanımlanabilir. Çok sayıda araştırmacı, beyin ve omurilik yollarına afferent geri bildirimin deri, eklem ve kas mekano reseptörleri tarafından aracılık edildiğini gözlemlemiştir. Rehabilitasyon programında bağ yaralanması, cerrahi müdahale ve proprioseptif aracılı aktivitelerin etkilerinin incelenmesi, motor kontrolden sorumlu bu sistemin karmaşıklığının anlaşılmasını sağlar. Bu nöromüsküler geri besleme mekanizmasının yaralanma ve anormallikler ile kesintiye uğradığı cerrahi müdahale ve rehabilitasyon sonrası restorasyona yaklaştığı görülmektedir. Rehabilitasyon programları, spinal refleksler, bilişsel programlama ve beyin sapı aktivitesi olarak üç motor kontrol seviyesine de hitap eden proprioseptif bir bileşen içerecek şekilde tasarlanmalıdır. Dinamik eklem ve fonksiyonel stabiliteyi desteklemek için böyle bir program şiddetle tavsiye edilir. Şimdiye kadar, propriosepsiyonun temel bilim ve klinik uygulamasına ilişkin mevcut bilgiler, spor hekimliği mesleğini nihai amacı olan işlevi geri kazanmaya bir adım daha yaklaştırmıştır. Lateral ayak bileği burkulmaları (LAS), atletizm ve günlük aktivitede sık görülen yaralanmalardır. Çoğu konservatif tedavi ile çözülse bile diğerleri hem bağ gevşekliği gibi mekanik hem de nöromüsküler bozukluğunda eşlik ettiği işlevsel olanlar kalıcı ağrı, güçsüzlük ve dengesizlikle ilişkili olarak kronik ayak bileği instabilitesine (AI) dönüşebilir. AI’daki baskın teori, yaralanmadan kaynaklanan kapalı döngü (geri bildirim/refleksif) nöromüsküler kontrolü etkileyen, eklem duyusunun algılanmamasıdır ancak son araştırmalar bu teoriyi sorgulamıştır. AI gelişiminin arkasındaki nöromüsküler mekanizmalar hakkında çok az şey bilinmektedir. Mevcut araştırmalara ve makul spekülasyonlara dayanarak, dinamik eklem stabilitesinin korunması için açık döngülü (ileri beslemeli/beklenen) nöromüsküler kontrolün, öncelikle propriosepsiyona dayanan kapalı döngü kontrol sistemlerinden daha önemli olabileceği görülmektedir. Bu nedenle, hasta rehabilitasyon şemalarına pertürbasyon aktivitelerinin dahil edilmesi, bu açık döngü kontrol mekanizmalarını geliştirmede fayda sağlayacağı düşünülmektedir. Sporcularda ön çapraz bağ yaralanmalarında cerrahi sonrası quadriceps kasında güçsüzlük, asimetrik hareket paternleri ve diz fonksiyonunda azalma görülmektedir. Yapılan pertürbasyon çalışmaları ile ekstremite simetrisi ve diz fonksiyonlarının arttırılması ve böylece ikinci bir ön çapraz bağ yaralanması riskinin azaltılması hedeflenmektedir. Yapılan çalışmalarda cerrahi öncesi rehabilitasyonda kuvvetlendirme egzersizlerine ilave olarak pertürbasyon egzersizlerinin de eklenmesinin cerrahi sonrası yalnızca kuvvetlendirme çalışmaları yapmış gruba göre yürüme sırasında daha iyi diz simetrisinin, dinamik stabilizasyonun sağlanmasına, normal hareket paternlerinin geri kazanımına ve dizin fonksiyonel performansının gelişimini sağladığı görülmüştür. Akut, tek taraflı ACL rüptürü olan kişilere 10 seanslık pertürbasyon eğitimi uygulanıp hareket analizi ve elektromiyografik veriler, pertürbasyon eğitiminden önce ve sonra hareketli bir platformda yürürken toplanmıştır. Eğitimden önce, hastalar yaralanma olmayan deneklere göre daha yüksek ko-kontraksiyon indekslerine ve daha düşük pik diz fleksiyon açılarına sahipken eğitim sonrası, duruş sırasında ko-kontraksiyon indekslerinde azalma ve artmış diz fleksiyon açıları ile hareket kalıpları, yaralanması olmayan deneklerinkine daha çok benzerlik göstermiştir. Fiziksel olarak aktif bireylerde ameliyatsız ön çapraz bağ rehabilitasyon programlarında pertürbasyon eğitiminin yüksek seviyeli fiziksel aktiviteye geri dönmeye yardımcı olduğu, atletik katılım sırasında sürekli diz çökme atakları riskini azalttığı ve fonksiyonel kapasiteyi daha uzun süre ile korunabilmesine yardımcı olduğu görülmüştür. Elit kayak atlayıcılarında beklenmedik yüzey pertürbasyonlarının üstün denge performansına, agonist- antagonist proksimal postüral kas gruplarında daha fazla resiprokal kasılmalara ve otomatik postüral tepkiler sırasında distal postüral kaslarda kontrol bireylere göre daha fazla birlikte kasılma örüntülerini sağladığı görülmüştür. Bu da pertürbasyon uygulamasının efektif denge gerektiren sporlarda ve rehabilitasyonda faydalı olacağının farklı bir göstergesidir. İnsan koşusu sırasında da beklenmeyen bir zamanda uygulanan mekanik pertürbasyon karşısında tedirginlik yaşanıp sonrasında koşuya devam edildiği gözlemlenmiştir. Önemli bir nokta pertürbasyon sonrası deneklerin tökezlemeyi önlemek ve koşunun aynı hızda devam etmesi için diğer adım parametrelerini ayarlayarak adım uzunluğunu ve adım süresini mümkün olduğunca sabit tutmaya çalışmalarıdır.

Vestibüler Rehabilitasyonda Pertürbasyon

Vestibüler disfonksiyonu olan bireylerde vestibüler bilgi işlemlemesi yetersiz olduğu için internal ve eksternal uzaysal temsillerin oluşumu da etkilenebilmektedir. Bu durum denge ve hareket bozukluklarına neden olabilmektedir. Vestibüler disfonksiyonu olan bireyler hareketlerini kendileri kısıtlayarak denge deneyimlerini de azaltmaktadır. Santral sinir sistemi vestibüler sistem üzerinden gelen girdileri beklenen girdi ve gelen duyusal bilgi olarak karşılaştırır, ancak vestibüler disfonksiyon durumunda beklenen ve gelen girdiler birbirini karşılamamaktadır. Tipik vestibüler rehabilitasyon programlarında çoklu tekrarlar ile hareket adaptasyonu oluşur, böylece birey kendini hareket boyunca daha stabil hisseder. Bu sistemin yanında beklenmedik denge kayıplarına karşı ise reaktif denge sistemi düzeltmeleri sağlanmalıdır. Yapılan çalışmalarda vestibüler rehabilitasyona ilave olarak pertürbasyon uygulamalarının yapıldığı bireylerde tek başına vestibüler rehabilitasyon uygulanan bireylere göre aktivite katılımının daha çok arttığı ve düşme riskinin azaldığı ve bu durumun pertürbasyon uygulamaları sırasında yaratılan denge kayıpları ve düşmeye yakın deneyimler sayesinde hızlı adaptif cevap oluşumunu ve internal-eksternal uzaysal temsilllerin gelişimini desteklediği düşünülmüştür. Kronik vestibüler disfonksiyonu olan kişilerde platform tilt pertürbasyonunun günlük yaşam aktiviteleri, yürüyüş ve baş dönmesi üzerindeki etkilerini incelendiğinde yüzey tilt pertürbasyon eğitimi, tek başına vestibüler egzersizlere göre aktiviteler ve katılım seviyelerindeki yetenekleri geliştirmede daha etkili olduğu gözlemlenmiş ayrıca tilt pertürbasyon eğitiminin düşme riskini azalttığı dinamik yürüyüş indeksi ( dynamic gate index DGI ) tarafından gösterilmiştir.

Geriatrik Rehabilitasyonda Pertürbasyon

 Yürüme ve dengenin yaşa bağlı olarak bozulması düşme riskini artırır. Yakın zamana kadar, çoğu düşme önleme eğitim programı, yürürken pertürbasyon eğitimini içermemekte ve bu nedenle yürüyüş sırasında postüral iyileşme reaksiyonlarının eğitiminin önemi göz ardı edilmişti. Yürüme sırasında beklenmedik denge bozulmalarını birleştiren yenilikçi Denge Ölçümü ve Pertürbasyon sistemini (BaMPer sistemi) kullanılarak yeni bir eğitim programında bağımsız yaşlı erişkinlerde yürürken pertürbasyon eğitiminin denge ve istemli adım işlevleri üzerindeki etkisini değerlendirmek amaçlanmış ayrıca bu program ile ayakta dururken ve gönüllü adım atma sırasında dengeyi iyileştirebileceğini, düşme korkusunu azaltabileceği öngörülmüştür. 57 yaşlı kişiden oluşan randomize kontrollü çalışmada müdahale grubu, üç ay boyunca, koşu bandı yürüyüşü sırasında beklenmedik pertürbasyonları içeren 24 seans eğitim verilmiştir. Antrenman sırasındaki pertürbasyonların seviyesi, hastanın yürüme sırasındaki beklenmedik denge pertürbasyonları ile baş etme becerilerine göre ayarlanmıştır. Kontrol grubunda ise yürürken herhangi bir pertürbasyon olmaksızın ikili görev egzersizlerini içeren benzer bir müdahale uygulanmıştır. Dik durmada ML sallanması, AP sallanması, sallanma hızı ve sallanma alanı ve tekli ve ikili görev koşullarında adım reaksiyonu ve adım süreleri, istemli adımlarda postüral stabilite, antrenmandan önce ve sonra bir kuvvet plakası (Kistler Ltd) kullanılarak değerlendirilmiştir. Tedavi seansları sonrası yapılan değerlendirmeler sonunda deney ve kontrol grubu denekleri arasında önemli bir gelişme olduğunu göstermiştir. Deney grubu, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, özellikle gözler kapalı durumdaki postüral salınım parametreleri ve hem tekli hem de ikili görev koşullarında gönüllü adım yürütme sürelerinde önemli bir gelişme görülmüştür. Ayrıca yaşlı erişkinlerde artan düşme ve yaralanma riski ile ilişkili olduğu bulunan parametreler olan denge kontrolünün birkaç belirtecini iyileştirebileceği belirlenmiştir. Yürürken beklenmedik denge bozulmalarını içeren özel ve kişiye özel olarak uyarlanmış bir eğitim programı kullanılarak önemli faydaların elde edilebileceği sonucuna varılmıştır. Mansfield ve arkadaşlarının pertürbasyon temelli denge eğitim programının yaşlı yetişkinlerde telafi edici basamak ve kavrama reaksiyonlarına etkisini araştırdıkları randomize kontrollü çalışmada yakın zamanda düşme öyküsü veya kendi bildirdiği dengesizlik öyküsü olan 30 yaşlı yetişkin (64-80 yaş arası) değerlendirmeye alınmış; katılımcılar, 6 haftalık pertürbasyon temelli (hareket platformu) bir denge eğitim programı veya esneklik ve gevşeme eğitimi içeren 6 haftalık bir kontrol programı almak üzere rastgele seçilmiştir. Pertürbasyon temelli programda hedeflenen denge reaksiyonları: (1) çok adımlı reaksiyonlar, (2) ön-arka pertürbasyonları takiben ekstra lateral adımlar, (3) lateral pertürbasyonları takiben ayak çarpışmaları ve (4) kavrama reaksiyonlarını tamamlama süresi olarak belirlenmiştir. 6 hafta sonunda sonuçlar kontrol programıyla karşılaştırıldığında, pertürbasyona dayalı eğitim, çok adımlı reaksiyonlarda, ayak çarpışmalarının sıklığında ve trabzan temas süresinde istatistiksel olarak önemli ölçüde azalmalara yol açtığı göstermiştir. Bu da pertürbasyon temelli eğitimin, yaşlı yetişkinlerin dengelerini kaybettiklerinde düşmelerini önleme yeteneklerini geliştirmek için etkili bir müdahale yöntemi olacağının göstergesidir. Chung Pai ve arkadaşlarının 2014 de yaşlı yetişkinler üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada tek bir seans tekrarlanan kaymaya maruz kalmanın yani pertürbasyon uygulamasının, yaşlı yetişkinler arasında laboratuvar kaynaklı düşmelerin %40’ından fazlasını azaltabileceğini göstermiştir. Bir gruba 24 adet beklenmedik tekrarlayan pertürbasyon uygularken, kontrol grubuna ise sadece 1 pertürbasyon uygulanan 10 seanslık eğitim verilmiştir. 1 yıllık takip sonrasında pertürbasyon uygulama grubunda düşme riskinin %34 den %15 e düştüğü yani pertürbasyon eğitimi almayanların alanlara kıyasla 2.3 kat daha fazla düşme olasılığı olduğu görülmüştür. Hiroyuki ve arkadaşları fiziksel engelli yaşlılarda iki taraflı ayrılmış bir koşu bandı kullanarak pertürbasyon uygulayan bir yürüyüş egzersizinin etkilerini araştırmıştır. Girişim öncesi ve sonrası 6 aylık süreçte düşme sayısı ve ilk düşme zamanı, denge ve yürüme fonksiyonları ve reaksiyon sürelerini değerlendirmişlerdir. Koşu bandı egzersiz grubu, normal egzersiz grubu ile karşılaştırıldığında denge ve reaksiyon süresinde önemli bir gelişme göstermiş koşu bandı egzersiz grubundaki düşme sayısı, normal egzersiz grubuna göre %21 daha düşük bulunmuştur. Lurie ve arkadaşları randomize olarak çok merkezde yürüyüş / denge eğitimi için sevk edilen yüksek düşme riski taşıyan 65+ yaş 506 hastayı tarayarak yüzey pertürbasyon eğitiminin etkinliğini değerlendirmiştir. Yüksek riskli yaşlı yetişkinlerin koşu bandında yürüdüğü 2020 tarihli bu araştırmada, PBT’nin düşme riskleri üzerinde önemli bir etkisi olmadığı görülse de, eğitimin düşmeye bağlı yaralanmaları önlemede çok büyük bir rol oynadığı sonucuna varılmıştır. Araştırmacılar, terapinin insanların büyük düşüşler yaşamasını engellediğini (küçük düşmelerin aksine) veya onları dengelerini kısmen kurtarmak için daha iyi donatarak daha kontrollü bir düşüşle sonuçlandığını ileri sürmüşlerdir. Mansfield ve arkadaşları 2010’da yaptıkları çift kör, randomize, kontrollü bir çalışmada denge kaybının yaşlanmanın normal bir parçası olduğunu ve de PBT’nin yaşlı yetişkinlerin düşme riskini önemli ölçüde azalttığını için 65 yaş üstü herkes için de faydalı olduğunu söylemiştir. Yaşlı yetişkinlerde düşme insidansı, pertürbasyonlardan daha iyi kurtulmayı veya bunlara uyum sağlamayı öğrenerek azaltılabilir. Pavol ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada ilk pertürbasyonda genç yetişkinlerden daha fazla yaşlıların düştüğü (%73’e karşı %28; p < .001), tekrarlanan pertürbasyonlarda ise düşme insidansı her iki yaş grubunda da benzer oranlarda azaldığı (%20’ye karşı %2) gözlemlenmiştir. Başarılı iyileşme sırasında ileri ve geri adım atma tekrar pertürbasyona maruz kalma ve uyum sağlamakla değişmiş ancak yaş grupları arasında farklılık görülmemiştir. Sonuç olarak yaşlı yetişkinlerin beklenmedik bir pertürbasyona maruz kalmaları daha olasıdır, ancak tekrarlanan maruziyetlerde sağlıklı genç ve yaşlı yetişkinler benzer bir oranda düşmekten kaçınmayı hızla öğrenir. Sağlıklı yaşlı yetişkinler, tekrarlanan maruz kalma yoluyla bir pertürbasyondan daha iyi kurtulmayı veya buna uyum sağlamayı öğrenme konusunda tamamen yetenekli oldukları görülmüştür.

Pertürbasyon Öncesi Değerlendirme

 Yeni hasta için, fizyoterapistin mevcut seviyesini, sağlık ve performans hedeflerini dikkate alan bir başlangıç planı oluşturması gerekir. Hem etkili hem de güvenli bir egzersiz programı oluşturmak için değerlendirmelerle başlamak önemlidir. Kas dengesizlikleri, postüral kontrol ve denge seviyesi önemlidir. Bu değerlendirmelerin sonuçları, tek başına veya birlikte, pertürbasyon tekniklerinin ilk kullanımına rehberlik edecektir.  Değerlendirme sonuçları zayıf hareketlilik, denge eksikliği ve/veya zayıf postürel dayanıklılık gösteriyorsa, çoğu durumda birincil amaç vücut kontrolü ve dayanıklılık ile daha iyi hareket açıklığı elde etmektir. Bu, aşırı aktif kaslara yönelik değerlendirmeye özel bir esneklik programı dahil edilerek yapıla bilinir. Esneklik planını stabiliteye dayalı bir güçlendirme programı ile tamamlamak, kas dengesini, propriosepsiyonu ve nöromüsküler verimliliği artıracaktır. Pertürbasyona dayalı denge eğitiminin arkasındaki yol gösterici ilke basittir. “Biraz başarısızlık iyidir.” Bu da kötü bir hayat tavsiyesi değildir.