Bilimsel Bakış
Pertürbasyon uygulamasının yürüme eğitiminde yaşadığımız ortama benzerlik açısından en uygun ortamı yaratmada yardımcı olduğu ve problem çözmeyi uyardığı son yapılan araştırmalarda görülmektedir. Kişilerin denge sınırlarında istemli kontrolleri önemli olmakla birlikte, fonksiyonel aktiviteler sırasında düşmelerin en önemli nedenlerinden biri dış bozulmalardan kaynaklanan öngörülemeyen değişimlerdir. Çoğunlukla düşme kayma veya takılma gibi beklenmedik pertürbasyonlar sonucu denge kaybı gelişmektedir. Denge kontrolü, farklı vücut sistemlerinin entegrasyonu ve koordinasyonu ile sağlanır.
Bu sistemler; vizüel stabilizasyonu sağlayan vestibüler ve vizüel sistemler, postüral stabilizasyonu birbiri ile bağlantılı çalışarak sağlayan somatosensoriyel (propriosepsiyon) ve motor sistemlerdir.
Tüm duyusal sistemlerden gelen bilgiler (input), merkezi sinir sistemi tarafından işlenir ve yorumlanır, böylece uygun kas aktivasyonu ve vücut hareketi için gerekli yanıt (output) verilir. Vücut hareketinin duyusal ipuçlarının işlenmesi ve bütünleştirilmesine ilişkin bu süreç, dengeyle ilgili hareketlerin tahmin edilen ve gerçek duyusal ipuçları arasında bir hata sinyali üretir. Bu hataya yanıt vermek için merkezi sinir sistemi tarafından telafi edici (kompansatuar) motor komutları üretilir.
Bu şu anlama gelir; biz düz olmayan yüzeylerde yürürken, zorlu hareket görevlerini yerine getirirken ve hatta dengemizi kaybettiğimizde düşmememiz için beynimiz gerçek zamanlı postural düzenlemeler yapar. Bunu yapabilmek için denge sistemimizin, vestibüler sistem sayesinde bedeni yerçekimine dikey bir şekilde yönlendirebiliyor olması ve somatosensoriyel sistem sayesinde vücudumuzun boşluktaki (uzaydaki) konumunun farkında olması gerekir. Postüraloryantasyonu korumak için vestibüler ve somato-sensoriyal sistemlerden gelen duyusal girdiler telafi edici (kompansatuar) mekanizmalar olarak kullanılır.
Karanlık bir odada olduğunuzu hayal ettiğinizde doğal olarak görsel girdi azalacaktır ve postüralstabiliteyi korumak için görme sistemi üzerindeki iş yükünün azalması, somatosensoriyel ve vestibüler sistem üzerindeki iş yükünün artması gerekecektir. Aynı durum, kişi iyi aydınlatılmış bir odada sünger bir yüzeyin üzerinde durduğunda meydana gelir, somatosensoriyel sistem üzerindeki iş yükü azalır ve vestibüler ve görme sistemi üzerindeki iş yükü artar. Sağlıklı bir kişi iyi aydınlatılmış bir odada sert bir yüzey üzerinde durduğu zaman, her bir sistemin duyusal katkı yüzdesi somatosensör girdiler için %70, görsel girdiler için %10 ve vestibüler girdiler için %20’dir. Kişinin duyusal girdileri hızlı bir şekilde yeniden düzenlenme yeteneği kaybolduğunda, bu durum postüral dengesizliğe yol açarak düşme riskini artırabilir .
Sağlıklı bireyler için dengeleme, az çaba ve enerji gerektiren basit bir iştir. Dengeyle ilgili doğuştan gelen zorluklar, bir patoloji veya yaralanma denge kontrolünü bozana kadar ortaya çıkmaz. Nörolojik bozukluklarda periferik ve merkezi sinir sistemlerinde ciddi değişiklikler gözlemlemek mümkündür. Bunlar; somatosensoriyel uyarıların yavaş iletiminden kaynaklanan propriyosepsiyondaki değişimleri veya mekanoreseptörlerdeki değişimleri, duyusal girdilerin entegrasyonundaki değişimleri, reflekslerde, kas gücünde, nöromüsküler fonksiyonda ve kas tonusunda oluşan değişimleri içeren somatosensoriyel bozukluklar olabilir.
Yürüme dengesi için gerekli santral organizasyon ile sağlanan kas aktivitesi paternleri alınan duyusal bilgi, destek alanı koşulları, biyomekanik kısıtlılıklar, davranışa yönelik hedefler ve öğrenme temelinde oluşur. Feed-forward/Anticipatory ve reaktif postural kontrol mekanizmaları bunun için çalışır. Feed-forward öğrenilmiş ve tahmin edilebilir alanlarda düzenlemeleri sağlarken, reaktif postural kontrol mekanizması öngörülemez alanlarda alınan duyusal geri dönüşlerle cevap oluşturmada gerekli bir mekanizmadır.
Reaktif postüral kontrol tepkisi, dengeyi korumak için beklenmeyen postüral pertürbasyon tarafından başlatılan ve örneğin bir kayma veya bir tökezlemeyi takip eden bir kompansatuar adım gibi pratikle geliştirilebilen otomatik bir “refleks benzeri” tepkidir. Reaktif cevaplar yürüme sırasında meydana gelen beklenmedik uyaranlara karşı gelişir. Güvenli ortamlarda yapılan pertürbasyon çalışmaları neredeyse düşme (near-fall) durumlarında ortaya çıkan motor yanıtların ve günlük hayattaki reaktif denge kontrolünün de gelişmesini sağlar.
Geleneksel fizyoterapi esas olarak proaktif eğitime (kendi kendine başlatılan eylemler) dayanmaktadır. Klinik araştırmalar, proaktif eğitime ilave olarak reaktif eğitimin de hedeflenmesi gerektiğini göstermiştir. Çoğu düşme önleyici programlar istemli hareketleri geliştirmeye yöneliktir ve istemli egzersizler ile postüral düzeltme çalışmaları yapılır ancak reaktif denge cevapları beklenmeyen denge kayıpları ile ortaya çıkmaktadır. Denge çalışmaları yaşlılarda daha çok istemli kontrol üzerine yapılmaktadır, ancak reaktif postüral cevaplar istemli kontrol altında değildir, bu nedenle pertürbasyon çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Reaktif Denge Eğitimi (RBT) bir egzersiz türüdür. RBT, birisi dengesini kaybettiğinde ortaya çıkan belirli reaksiyonların kontrolünü geliştirmekte ve düşmeleri önlemektedir. RBT tüm vücut hareketlerini içerir ve bu hareketlerin yürüme gibi diğer egzersizlere benzer faydaları vardır. RBT, zamanla bir kişinin gücünü ve kondisyonunu iyileştirebilmesinin yanı sıra fiziksel sağlığın birçok yönünü aynı anda iyileştirme potansiyeline sahiptir.
Reaktif denge eğitimi, müdahalelerde görülen bozulmaları içerir. Fizyoterapistler, bir hastayı kasıtlı olarak zorlu bir deneyime maruz bırakarak ve zaman içinde bu zorluğu aşamalı olarak artırarak uygulama yapmalı ve hastaya bir kuvvet uygulamalıdır. Kuvvetler dahili veya dıştan bir kuvvet olabilir, bunlar hastanın kütle merkezini etkiler. Egzersizin amacı, hastada düşmeyi önlemek için kütle merkezini destek tabanı içinde tutacak bir strateji yürütmesini gerektiren bir yoğunluk düzeyinde instabilite yaratmaktır. Egzersizlerde amaç genellikle düşmeyi önlemektir. Verilen beklenmedik fiziksel uyarının, dinamik aktivite sırasında hastanın kütle merkezinin yeterli kontrolünü sağlayacak şekilde tutarlı yanıt verebilecek duruma gelene kadar tekrar tekrar uygulanmasını gerektirir.
RBT uygulamaya dâhil edildiğinde aktivite, hastanızı düşmeyi önlemek için tepki vermeye zorlayacak bir yoğunluk düzeyinde olmalıdır. Faaliyetler, iç veya dış karışıklıkları içermeli ve aşamalı olarak artan seviyede zorlayıcı olmalıdır. Hastanız yeterince yanıt verene kadar hastanıza aktivitenin tekrar tekrar sunulması gerekir. Hasta, yanıtı önceden planlamak için durumu tahmin etmemeli ve düşmeyi önlemek için de bir adım atma stratejisi gerçekleştirerek ağırlık merkezini stabilitenin dış sınırlarına doğru hareket ettirmesini öğrenmelidir.
Pertürbasyon eğitimi, propriyosepsiyon becerilerini yeniden oluşturmak için uygun beyin merkezlerini devreye sokar. Son dönemde yeni rehabilitasyon uygulamalarından olan pertürbasyon uygulaması ise hem mobilizasyona hem de kognitif süreçlere sağladığı katkılardan dolayı birçok hastalığın rehabilitasyon süreci ve yönetilmesi ile ilgilenen medikal cihaz endüstrisi tarafından innovatif rehabilitasyon ürünlerine adapte edilmeye çalışılmaktadır. Pertürbasyonun adapte edilen başlıca klinik uygulamaları vestibüler sistem bozukluklarının neden olduğu rahatsızlıklar yani vestibüler rehabilitasyonda, inme, kafa travması, omurilik yaralanması, multiple skleroz, serebral palsi, parkinson, periferik sinir yaralanmaları gibi nörolojik rehabilitasyonda, kas, tendon ve ligaman yaralanmaları, eklem cerrahisi, kırık, ampütasyon, protez ve kas güçsüzlüğü gibi ortopedik rehabilitasyonda ve de yaşlanmaya bağlı olarak görülen düşmelerde yani geriatrik rehabilitasyon olarak sıralayabiliriz.
Ve buluşumuzun kolay ulaşılabilir, her türlü rehabilitasyon çeşidine kolay adapte edilebilir ve geliştirilmeye açık olması rehabilitasyon alanında kısa zamanda yerini alacağına inanıyoruz.